Colombia realiza sus intervenciones en condiciones particulares y con proyecciones de los países desarrollados. En los países del “primer mundo”, se plantean como principal desafío el tener una imagen de las características de las causas y el desarrollo de la enfermedad, el origen, los síntomas y la respuesta inmune de cada paciente para combatir la infección. Pero esto amerita de un sistema de información cuya recolección toma, por lo general, varios meses.

Por Dr. Juan Camilo Viana, Dr. Giovani Rojas y Dr. Santiago Sánchez*. Una solución frente a la ausencia de esta información epidemiológica la brinda el uso de modelos matemáticos, el cálculo del Número Básico de Reproducción (R0) que está definido por el promedio del número de casos secundarios generado a partir de un caso primario cuando hay exposición de gran parte de la población susceptible. 

Con esto, se proyecta una porción de la población total que podría ser infectada sin la mitigación, así como también se puede proyectar de forma más precisa el área sobre la conocida curva epidémica. 

¿Por qué hace falta realizar dichas estimaciones? Porque así se puede medir el rol potencial de las medidas de salud púbica para reducir la tasa de  contagio en la población y la transmisión del virus. Estas se conoce como Intervenciones No Farmacológicas -NPIs, por sus siglas en inglés.

Dependiendo de la adopción de estas medidas, se pueden buscar dos efectos:

El primero intentaría suprimir la transmisión del virus. El principal desafío de este enfoque es que las NPIs y las medicinas, si están disponibles, necesitan ser mantenidas mientras el virus esté circulando en la población humana y disminuir la porción de población infectada. Esto debe cumplirse hasta que la vacuna esté disponible. En el caso de la Covid-19, se plantea que pasarán de 12 a 18 meses antes que una vacuna esté disponible (sin garantizar que las vacunas iniciales tengan alta eficacia).

El segundo enfoque busca mitigar. Su objetivo es usar las NPIs y vacunas sin interrumpir completamente la transmisión del virus, pero reduce el impacto de la pandemia en un país. Es una estrategia similar a la adoptada a nivel global frente a las pandemias de Influenza en 1957, 1968 y 2009. La población inmune atraviesa la epidemia y esto trae como resultado el declive final del número de casos y que la trasmisión caiga en niveles bajos (que corresponde con de Ro mayor a 1).

¿Por qué esto falla en Colombia?

La elección del tipo de intervención depende de la relativa viabilidad de su implementación y de su probable efectividad en los diferentes contextos sociales. Colombia está tomando acciones de mitigación, pero están limitadas por la capacidad y experiencia para el control de enfermedades infecciosas emergentes en un sistema de salud fragmentado y que terceriza la responsabilidad a los privados.

Por ello se advierte sobre las consecuencias y limitaciones de adoptar este modelo. Como ejemplo, en la proyección de los decesos esperados en el país, el Instituto Nacional de Salud -INS- propone en sus cálculos (sin especificar qué metodología implementaron para ello) que habrá alrededor de 4 millones de contagiados. De estos, el 80% tendrá síntomas leves (3.200.000 personas) y el número de decesos probables es de 3.000 personas. Sin embargo, esta estimación es muy optimista pues la mortalidad media de la Covid-19 está en torno al 3% y, en algunos países, ha llegado cerca del 10%. 

Si se estiman 4 millones de contagios, la cifra de muertos no sería inferior a las 120.000 personas. Aun así, este estimado no tiene en cuenta los casos asintomáticos que aumentan la carga de la transmisibilidad del virus SARS-CoV-2.

El Gobierno se resistió a implementar medidas de supresión del brote porque estas requieren políticas más intensas y una disrupción social mayor que la mitigación. Por ello las medidas que fueron tomadas de forma temprana estaban destinadas a evitar el colapso del sistema de salud, equipar las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y evitar el colapso el sistema funerario. 

En el caso de Lombardía (Italia) la preferencia a mantener la producción económica la convirtió en el foco de la pandemia en Europa. Algo similar sucedió en España. La estrategia óptima para detener el avance del virus conlleva, necesariamente, realizar como una política de Estado medidas supresión, primero, y medidas de mitigación, segundo. Esto último pasa solo cuando se supera la capacidad del sistema sanitario de contención.

¿Qué impacto tienen las estrategias de mitigación?

Las políticas de mitigación óptimas comprenden el aislamiento domiciliario de los casos sospechosos, cuarentena en casa de aquellos que conviven con casos sospechosos, distanciamiento social de adultos mayores y otros con enfermedades de mayor riesgo. Estas medidas pueden reducir el pico de demanda de los cuidados de salud en 2/3 y las muertes a la mitad. Además, son las políticas que de forma combinada son más efectivas contra una pandemia.

En una simulación ilustrativa del modelo de transmisión de la Covid-19 que presentamos a continuación, se realiza una proyección del comportamiento del virus. Hay una línea de simulación con casos de solo aislamiento (rojo), una simulando el distanciamiento social en los lugares donde ocurra que la epidemia aplana la curva (verde) y una que simula con mayor efectividad el distanciamiento social en los lugares para limitar el período de transmisibilidad, seguido por la remergencia de la epidemia cuando el distanciamiento social es cortado (azul).

Estas predicciones de las medidas de cuarentena son cualitativamente útiles, el modelo escogido se reconstruye dentro de un rango de forma robusta. Sin embargo, el resultado de la mitigación de la epidemia puede resultar en cientos de miles de muertes y el sistema de salud será saturado. Para evitar que el país culmine en esto, se deben tomar las políticas de supresión como prioritarias. 

Hay un fenómeno a tener en cuenta: en las ciudades en las que estas intervenciones fueron implementadas tempranamente, fue exitosa la reducción del número de casos en la pandemia. Mientras que las intervenciones permanecían en el lugar, se experimentaba baja mortalidad total. Sin embargo, la transmisión reaparecía una vez el control se suspendía. 

En Colombia hasta el momento no se visualizan claramente cuáles son las múltiples intervenciones que deben combinarse para tener un impacto sustancial en la reducción de la trasmisión y evitar esta reemergencia. Estas medidas son importantes por el tiempo de incubación que tiene el virus SARS-CoV-2 y el número de casos asintomáticos desconocidos que son capaces de transmitir la enfermedad. 

El impacto de las medidas no farmacológicas depende de cómo las personas responden a su implementación. Es muy probable que varíe entre ciudades e incluso entre comunidades. 

Los sistemas de información actual no permiten determinar el impacto de estas intervenciones, así como tampoco se puede discriminar las diversas respuestas en las ciudades, excepto las apreciaciones realizadas por los mandatarios locales. 

El SARS-CoV-2 también pone a prueba la capacidad del sistema de salud para realizar y priorizar la promoción y prevención en salud sobre la implementación de medidas coercitivas. Un ejemplo de esto radica en las amonestaciones y las multas dispuestas en la Ley 1801 de 2016, sobre incurrir en la violación de medidas sanitarias adoptadas por las autoridades competentes,  para impedir la introducción o propagación de una epidemia, lo cual puede acarrear una pena de cuatro a ocho años en prisión.

¿Qué pasa con las poblaciones rurales?

La Organización Panamericana de la Salud -OPS- proyecta para las Américas tres situaciones que pueden ocurrir simultáneamente entre sus regiones: 1. Conglomerado de casos importados, 2. Grandes brotes en “lugares cerrados” y 3. Transmisión comunitaria masiva (mayor probabilidad durante la temporada de gripe). Lo cual pone en entorno rural como un sector vulnerable.

Colombia, por su geografía extensa y diversa, podría tener en cada Departamento una dinámica diferente que permita fraccionar los territorios de transmisión de la enfermedad y reducirla. Dado que los brotes no son perfectamente sincronizados, las políticas locales resultan más eficientes y pueden lograr niveles de supresión comparables a las políticas nacionales. En cambio, la centralización del Estado enfoca el desarrollo en el centro del país y algunas capitales. Esta situación se proyecta directamente en el sistema de salud. 

La ruralidad es un complejo escenario con barreras de acceso (cultural, económico y geográfico) a los servicios de salud. Son las poblaciones más alejadas del país las que presentan mayores problemas en cuanto a la calidad del servicio y la accesibilidad. Esta dificultad se puede convertir en una fortaleza si se controlan las puertas de entrada a poblaciones retiradas para evitar la propagación comunitaria cerrada. 

En Italia, algunas comunas como Vo´(Provincia de Padua) aprovecharon su población reducida y cerraron sus accesos, logrando una estrategia de supresión efectiva de contagios. Solo se presentó un deceso por la Covid-19 (cifra del 7 de abril de 2020).

La experiencia de China sugiere que el 80% de las transmisiones de este virus ocurren en el domicilio. En Colombia, en los documentos publicados por el INS, no se especifican las intervenciones en el domicilio. Esto sugiere un desaprovechamiento del sistema de atención domiciliaria que poseen las unidades prestadoras de servicio (EPS). 

Para la mitigación, el mejor resultado ha sido logrado por el solapamiento de las intervenciones en la ventana de tres meses alrededor del pico de la epidemia. Para la supresión, las acciones tempranas son importantes y las intervenciones necesitan ser realizadas en los lugares antes de que la capacidad del sistema de salud este colapsada. A nivel mundial, los países han hecho una combinación de las dos medidas. La supresión tiene un impacto económico inaceptable en la mayoría de las economías del mundo. 

(Esta reflexión continuará en una segunda parte)

*Juan Camilo Viana Castaño es doctor especialista en Medicina Familiar y Comunitaria por la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Actualmente es Residente de Inmunología. También es miembro de Fundación de Egresados de la Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba. 

* Giovani Rojas tiene un doctorado en Ciencias de la Salud, por la Universidad Alcalá, de España. Es doctor especialista en Medicina Familia y Comunitaria y Máster en Urgencias Cardiovasculares. Estudió Medicina en la Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba.  

*Santiago Sánchez Braga es doctor especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. También es especialista en Imagenología. Fue integrante de la Brigada Médica Cubana en Haití entre el 2012 y el 2013. Estudió Medicina en la Escuela Latinoamericana de Medicina -ELAM- de Cuba. Es Integrante del Comité Internacional de la Sociedad Médica Internacional de la ELAM. Hace parte de la Fundación de Egresados de la ELAM.

CI JC, GR y SS/PC/15/04/2020/15:30